学生体检表样
浏览次数:   8530        上传时间:   2012-4-12 22:43:56

                    TLCDC/BG82                                                                                                      身份证          

                         通辽市学生健康检查表
 

    学校名称:                     班级:          专业:                 建表日期:            

    学生姓名:                     性别:          民族:                 出生日期:            

    家庭住址:                                                                        

    既往史:肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病(名):                     
       其它(病名):              
    既往疾病诊断日期:
          年          月        日
 

检查项目
检  查  日  期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
身高cm
 
 
 
 
 
 
体重kg
 
 
 
 
 
 
胸围cm
 
 
 
 
 
 
血压mmHg
 
 
 
 
 
 
肺活量
 
 
 
 
 
 
医生签名
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
医生签名
 
 
 
 
 
 
 
头部
 
 
 
 
 
 
颈部
 
 
 
 
 
 
胸部
 
 
 
 
 
 
四肢
 
 
 
 
 
 
皮肤
 
 
 
 
 
 
淋巴结
 
 
 
 
 
 
脊柱弯曲
 
 
 
 
 
 
医生签名
 
 
 
 
 
 
 
牙周
 
 
 
 
 
 
龋齿

 

 

 

 

 

 

结膜炎
 
 
 
 
 
 
沙眼
 
 
 
 
 
 
视力
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
医生签名
 
 
 
 
 
 


检查项目

检  查  日  期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

肝功

谷丙转氨酶

胆红素

结核菌素

医生签名

正常

需复查

项目

病名

主检医生

签名

 
 
                注:1.“既往重要病史”:过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画::“√”号,地方病应注上
                病名。“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。
                    2.“健康检查”:在“健康检查”栏各项中,检查结果无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果者可填写
                病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、等项,记录具体数据。

                    3.形态机能检查、内科、外科和化验等项圴留有空格,供需要增加的检查项目填写之用。

                    4.检查医师检查完毕应签名,以示负责。

 
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